Il progetto diabete: percorso di sanità di iniziativa nell’Azienda USL Umbria 1 Project diabetes: organization of type 2 diabetes health-care by an integrated chronic disease management in the local health authority “USL Umbria 1” Alessandra Rocca¹, Alfredo Notargiacomo^{2 1} Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi di Perugia ² Azienda USL Umbria 1 - Referente aziendale Progetto Diabete Parole chiave:  diabete mellito di tipo 2, sanità di iniziativa, cure primarie, gestione della cronicità.  RIASSUNTO Introduzione: l’aumento della prevalenza del diabete mellito di tipo 2 ha un impatto rilevante sulla salute pubblica. Una corretta gestione della malattia, attuata dagli stadi iniziali, permette di prevenire l’insorgenza e la progressione delle complicanze; l’assistenza alle persone con diabete può quindi essere considerata un modello per la gestione della cronicità. Obiettivi: il progetto diabete, attuato nell’Azienda USL Umbria 1, nasce dall’attuazione del percorso dia- gnostico-terapeutico-assistenziale (PDTA) regionale che recepisce il “Piano Nazionale sulla malattia dia- betica” del 2013. Il percorso prevede l’applicazione di un modello organizzativo basato sui principi del “Chronic Care Model” e caratterizzato dalla gestione integrata e attiva dei pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 in controllo metabolico e senza danni d’organo, attraverso la formazione di un team multidisciplinare che coinvolge principalmente medici di medicina generale (MMG), infermieri dei Centri di Salute e delle medicine di gruppo coinvolte, medici diabetologi e medici di distretto. Gli obiettivi principali sono il miglioramento della presa in carico dei pazienti, la continuità delle cure, lo sviluppo dell’autonomia decisionale dei pazienti e il supporto all’autocura. Metodi: al progetto, iniziato operativamente il 28 novembre 2015, partecipano 65 MMG afferenti a 16 medicine di gruppo del territorio dell’Azienda USL Umbria 1. La partecipazione prevede per ogni medico la selezione dei pazienti diabetici che rientrano nei criteri di eleggibilità e la loro presa in carico attraverso l’effettuazione su chiamata attiva di visite periodiche, insieme al personale infermieristico; la visita prevede la valutazione clinica e metabolica del paziente e il counselling relativo a stili di vita, utilizzo del glucometro, assunzione dei farmaci. Le sedute dedicate sono monitorate attraverso la raccolta dei dati riguardanti i parametri rilevati, che hanno permesso il calcolo degli indicatori previsti nel PDTA regionale.   Risultati: i pazienti entrati nel percorso di sanità di iniziativa sono 897, con età media 68 anni e rapporto M/F 1,17. Nelle visite effettuate è stata svolta attività di counselling sugli stili di vita nel 95% dei casi (IC 95%: 93,42-96,77) e sono state fornite informazioni sull’uso del glucometro nell’87% dei casi. Il valore di emoglobina glicata è stato misurato almeno 1 volta/anno nel 98% dei casi (IC 95%: 97,42-99,37) e almeno 2 volte/anno nell’84% dei casi (IC 95%: 81,58-87,22), e nell’83% dei casi (IC 95%: 80,29-86,11) l’ultimo valore era inferiore al 7,5%; la funzionalità renale è stata valutata almeno 1 volta/anno in circa l’83% dei casi (IC 95% 80,29-86,11) ed il profilo lipidico in circa l’88% dei casi (IC 95% 86,47-91,46).   Conclusioni: i dati raccolti durante l’anno hanno delineato un quadro di stabilità clinico-metabolica dei pazienti che partecipano al percorso di sanità di iniziativa. Il paziente compensato preso in carico ha le caratteristiche per essere seguito nel setting della Medicina Generale, nell’ottica di una razionalizzazione delle risorse, ricorrendo al centro specialistico in caso di variazioni del quadro clinico-metabolico. Il percorso sta attualmente proseguendo con il passaggio alla fase successiva che prevede il coinvolgimento di nuovi pazienti e di altre medicine di gruppo.      Keywords:  type 2 diabetes mellitus, proactive medicine, primary care, chronic disease management SUMMARY Introduction: The increase in the prevalence of type 2 diabetes mellitus has a significant impact on public health. Proper management of the disease, carried out from the initial stages, allows to prevent the onset and progression of complications; healthcare for people with diabetes can therefore be considered a model for chronic disease management.
Objectives: the project diabetes, implemented in the local health authority “USL Umbria 1”, is the result of the implementation of a regional clinical pathway created on the basis of the 2013 National Plan on Diabetic Disease. The pathway involves the application of an organizational model based on the principles of the “Chronic Care Model “, characterized by an integrated and pro-active management of patients with type 2 diabetes mellitus in metabolic control and without organ damage; it requires the formation of a multidisciplinary team involving mainly General Practitioners (GPs), primary care nurses, diabetes spe- cialists. The main goals are the improvement of chronic disease management, continuity of care, patients’ decision-making process and support to self-management. Methods: the project started on November 28th 2015 and includes 65 GPs belonging to 16 groups in the area of the local health authority “USL Umbria 1”. Participation involves for each physician the selection of eligible diabetic patients and follow-up through an on-call service of periodic visits, together with the nursing staff. During the visit the team performs patient’s clinical and metabolic evaluation and counselling on lifestyle, glucometer use, and drug therapy. Dedicated sessions are monitored by collecting the detected parametres, which have allowed the calculation of the indicators included in the regional clinical pathway.   Results: patients participating in the clinical pathway are 897, with an average age of 68 years and a M/F ratio of 1.17. During the visits, counselling on lifestyle was provided in 95% of cases (IC 95 %: 93.42-96.77) and information on the use of the glucometer was provided in 87% of cases. The glycated hemoglobin was measured at least once a year in 98% of cases (95% CI: 97.42-99.37) and at least 2 times/year in 84% of ca- ses (95% CI: 81, 58-87,22), and in 83% of cases (95% CI: 80,29-86,11) the last value was less than 7,5%; renal function was evaluated at least once a year in approximately 83% of cases (95% CI: 80.29-86.11) and lipid profile in approximately 88% of cases (95% CI: 86.47 -91.46).   Conclusions: data collected during the year outlined a clinical and metabolic stability for patients of the clinical pathway. The patient with compensated diabetes can be treated in the setting of General Medicine, also considering rationalisation of resources, with the help from the specialist center in case of need. The clinical pathway is currently ongoing and it’s moving to the next phase with the involvement of new pa- tients and other groups of GPs.     Autori per corrispondenza:  alessandraroccak@gmail.com