Tra cronicità e sostenibilità. Il Population Health Management nel progetto dell’Azienda Usl Toscana Sud Est Depression and pregnancyBetween chronicity and sustainability. Population Health Manage- ment in the project of the Local Health Unit Tuscany South East Simona Dei¹, Agnese Verzuri², Maria Giovanna D’Amato¹, Anna Canaccini¹, Nicola Nante², Gloria Bocci², Roberto Turillazzi¹, Enrico Desideri ^{1  1} Azienda USL Toscana Sud Est ² Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva, Università di Siena  Parole chiave: population health management, malattie croniche, reti cliniche RIASSUNTO Obiettivi: l’invecchiamento della popolazione e l’aumento della prevalenza di condizioni di cronicità e multi-morbidità, richiedono una presa in carico multidimensionale e a lungo termine dell’assistito e portano a riorientare un sistema “ospedalocentrico” verso un sistema di “rete di servizi”.Obiettivo di questo lavoro è descrivere un modello di medicina proattiva per la gestione della cronicità, complessità e fragilità, in accordo con i principi del « Population Health Management» (HPM), con le indicazioni della Regione Toscana e del Piano Nazionale della Cronicità che si sta sviluppando nell’Azienda USL Toscana Sud-Est: il progetto “Reti Cliniche Integrate e Strutturate”. Metodi: declinando e contestualizzando i principi dell’HPM, i requisiti organizzativi di questo nuovo modello di gestione della cronicità sono rappresentati da: • costituzione di team multi professionali • valutazione multidimensionale da parte del team dei bisogni clinici e socio- assistenziali • definizione di PDTA personalizzati “pro-attivi” di assistenza per ogni paziente • individuazione in ogni AFT di Medici di Medicina Generale “Esperti” • dotazione delle AFT di diagnostica di I livello • individuazione di specialisti di riferimento • riorganizzazione complessiva “strutturata” del territorio tra cure primarie e specialistiche • progettazione di un sistema informativo abilitante per lo scambio di documenti socio- sanitari (teleconsulto, telemedicina, telerefertazione). Risultati e conclusioni: il progetto “Reti cliniche integrate e strutturate”, deliberato in Azienda nel 2016 sta iniziando ad essere applicato in alcune zone dell’Azienda. Pertanto non si può parlare ancora di risultati del progetto, ma riportiamo i risultati di uno studio considerato esperienza pilota delle reti integrate tra i medici di medicina generale e gli specialisti che ha portato ad una riduzione di prestazioni specialistiche e del tasso di ospedalizzazione per cardiopatia ischemica.   Keywords: population health management, chronic disease, clinical networks SUMMARY Objectives: the ageing population and the increase of the prevalence of the chronic and multi- mor- bidity conditions, require a multi-dimensional and long-term care of the assisted and lead to re- orient an “hospital-centered” towards a “network of services” system. The aim of this work is to describe a model of proactive medicine for the management of chronic, complexity and fragile, in accordance with the principles of “Population Health Management” (PHM), with the indications of the Tuscany Region and with the National Chronic Plan that is being implemented in the Local He- alth Agency Tuscany South-East: the project named “Integrated and Structured Clinical Networks”.   Methods: by declining and contextualizing PHM principles, the organizational requirements of this new chronic management model are represented by: • establishment of multi-professional teams • multidimensional needs evaluation by the team of clinical and social assistance • definition of personalized “pro-active” PDTAs for each patient • identification in every AFT “Experts” General Practitioners • provision of I-level diagnostic AFTs • identification of reference specialists • “Structured” overall reorganization of the territory between primary and specialized care • design of an enabling information system for the exchange of socio-health documentation (teleconsultation, telemedicine)   Results: the project “Integrated and structured clinical networks”, approved in 2016, is starting to be applied in some areas of the Local Health Agency. Therefore we cannot talk about the results of the project, but we report the results of a study considered as a pilot experience of integrated networks between general practitioners and specialists that led to a reduction in specialist services and the rate of hospitalization for ischemic heart disease.     Autori per corrispondenza: agneverzuri@gmail.com