PROGETTI E RICERCHE

Promozione della salute e promozione delle politiche sanitarie. Educazione sanitaria e promozione della salute

Gli inizi Il gruppo di ricerca ebbe i natali all’inizio di una fase storica di grande rilievo per la modernizzazione del Paese e della stessa impostazione delle istituzioni sanitarie nel loro complesso. Nuove disposizioni di legge accolsero nuovissime proposte, maturate nei diversi movimenti attivi nel periodo, ma anche frutto di specifiche approfondite ricerche in centri universitari e non. Risposte a problemi dibattuti da tempo nella società italiana, basti citare la legge sul lavoro (1970 L. 300 “statuto dei lavoratori”), che influisce sulla salute nei luoghi di lavoro, la legge sul divorzio (1970 L. 895) e il diritto di famiglia, quelle sui consultori familiari e la liberalizzazione dei contraccettivi (29.7.1975 L. 405) e sulla interruzione volontaria di gravidanza (22.5.1978.L.194) che hanno inciso notevolmente sull’approccio culturale e sociale della famiglia, e, ancora, la cosiddetta legge Basaglia (13.5.1978 L. 180) per la chiusura dei manicomi e le delega al futuro servizio sanitario della gestione di un sistema alternativo di cure e prevenzione per la salute mentale, e, per concludere, la Legge 833.1978 per la istituzione del Servizio Sanitario Nazionale. Provvedimenti che richiedevano un impegno di informazione e formazione dell’opinione pubblica, e anche dei professionisti impegnati nei servizi, nonché degli stessi amministratori pubblici. In ogni dispositivo di legge sono chiaramente coniugate le singole specificità e in quello per il nuovo Servizio Sanitario l’educazione sanitaria occupa il primo posto nell’articolo relativo agli obiettivi (art. 2), legati ai principi sui quali si fondava la legge: “universalità, uguaglianza, globalità”. Principi democratici fondamentali che richiedono una consapevole conoscenza delle finalità da raggiungere anche da parte di tutti i cittadini. L’educazione sanitaria diventa un requisito.

Già dagli anni cinquanta, per stimolazione dell’O.M.S. (Organizzazione Mondiale di Sanità) si erano sviluppate in Europa iniziative relative all’educazione sanitaria, orientate alla formazione di una nuova opinione pubblica, in rapporto a nuovi bisogni, nuove conoscenze, e anche alla ricostruzione nei Paesi del Continente profondamente trasformato da una guerra epocale. Nel quadro delle politiche dell’O.M.S., con il suo supporto, a Perugia sorse il Centro Sperimentale Dimostrativo per l’Educazione Sanitaria della Popolazione, costituitosi per l’impegno comune dell’università, degli enti locali, del volontariato (CRI), vale a dire di risorse operative dei vari ambiti della società. Un Centro che, superando varie fasi storiche, quest’anno celebra ben 60 anni di operatività. Fondato come organismo volontario, collegato anche all’Istituto d’Igiene diretto da Alessandro Seppilli, che ne era vice-presidente, nel 1964 fu riconosciuto dal Ministero Centro universitario, entra in rapporto con l’Istituto Italiano di Medicina Sociale nel 1972, del quale Seppilli era divenuto presidente rinforzandone la missione in educazione sanitaria, già presente alla sua fondazione nel 1921 con Ettore. Levi. In questo contesto fu fondata la rivista La Salute Umana, con un gemellaggio con la corrispondente francese, rapporto culturale mai abbandonato. “La Salute Umana” si affianca alla preesistente rivista del Centro “Educazione sanitaria” dedicata alla pubblicazione di studi e ricerche nei vari campi del settore fondata nel 1956 da Carlo Sganga l’allora Medico provinciale e Vicepresidente del Centro stesso. Lo stretto rapporto con il nucleo culturale dell’Istituto di Igiene è stato determinante anche e soprattutto per la concomitanza degli studi per il futuro Servizio Sanitario nazionale (SSN). Nel 1987 Seppilli affianca al CSES la Fondazione per una Cultura della Salute Angelo Celli per lasciare un segno per lo sviluppo della ricerca e della azione ai temi centrali della “cultura” nuova che si andava delineando.    Lo sviluppo delle linee nel contesto Paese In questo contesto la rivista ha contribuito alla divulgazione dei principi, degli obiettivi, dei metodi, delle esperienze concernenti l’educazione sanitaria, seguendo l’evoluzione della cultura per la salute e delle ipotesi per il rinnovo del sistema sanitario del Paese. Nella fase di costruzione del rinnovamento, in quella di consolidamento e verifica, intercettando anche gli elementi critici di resistenza e involuzione, già presenti negli anni ottanta (La SU 1982, n. 59/1984, n. 71). Il collegamento “salute” “promozione della salute”-“educazione sanitaria” è stato chiaro” fin dagli inizi con continuità, in articoli, dossier, presentazione di esperienze. Si è parlato di famiglia, bambini, giovani, anziani (un tema quest’ultimo già emergente negli anni settanta), di temi attinenti a stili di vita, fumo, tossicodipendenza, alimentazione, lavoro, ambiente e città, e ancora prevenzione della carie, delle malattie infettive, delle vaccinazioni, in sintesi di temi che, comunque, debbono essere parte della cultura della popolazione, ma anche in quella degli operatori per le caratteristiche specifiche della metodologia di approccio. L’elemento qualificante il quadro di riferimento “promozione della salute” ha caratterizzato la scelta del “metodo”dell’approccio, fin dagli inizi. La promozione della salute ha una propria specificità della impostazione culturale, che influisce ovviamente sul “metodo” dell’approccio educativo, oltre a quello politico e organizzativo, come vedremo. Un approccio che definisce la salute come “condizione di equilibrio” e, quindi, considera al “centro”il “soggetto” la “persona e la specificità della “sua” condizione rispetto alla “salute”, dalle caratteristiche genetiche a quelle maturate nelle esperienze nell’ambiente fisico e sociale (La SU 2010, n. 228). Un approccio che, ovviamente, deve caratterizzare anche la cultura professionale degli operatori della sanità e, anche, dei responsabili di ogni aspetto delle politiche per la salute. La “promozione della salute”, infatti, caratterizza l’ impostazione delle linee cui si ispiravano le basi del Servizio Sanitario già in studio negli anni sessanta. Si costruisce il collegamento tra educazione sanitaria e promozione della salute anche nel servizio sanitario, non più concentrato esclusivamente nell’interno delle struttura sanitarie e specialità mediche. Vengono,infatti, inclusi gli elementi e le istituzioni che hanno in ogni modo rapporti con l’ambiente si fisico che relazionali-sociali. Da qui si vedrà il coinvolgimento della amministrazioni democratiche più vicine alla vita della popolazione, in primis i comuni (La SU 197.. n. 11, La SU 197.. n. 19/197.. n. 20/197.., n. 28). Costruire il servizio sanitario nazionale Nel 1973 le ricerche condotte per la proposta di rinnovamento radicale del Sistema Sanitario sono in fase avanzata nell’Istituto di Igiene dell’Università di Perugia, per la guida di Alessandro Seppilli, giustamente ricordato come“padre della riforma”. Nel territorio regionale le prime prove sperimentali organizzative, con esperienze che mettono alla prova gli elementi portanti del sistema in studio; ne sono esempi la istituzione dei “consorzi socio-sanitari” in vari comuni del territorio, e numerose esperienze di educazione sanitaria con la popolazione, che indicano già l’orientamento verso il sanitario e il sociale, verso il coinvolgimento, come abbiamo detto, del comune vale a dire l’ambiente fisico e sociale, naturale, costruito e relazionale, e la popolazione. La legge recepisce molti degli elementi studiati e proposti (Legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale L. 833/23 dicembre 1978). I principi della sua impostazione ruotano intorno al perno di riferimento condiviso “la definizione di salute”. La rivista subito dopo l’approvazione (La SU 1979, n. 37) illustra il nuovo sistema nelle sue componenti essenziali, in 17 punti con uno sguardo nel futuro in base ai dati epidemiologici e demografici, e una scansione di azioni immediate includendo una analisi delle innovazioni necessarie, soprattutto rispetto alla “partecipazione”, elemento democratico innovativo e caratterizzante di grande rilievo.   Partecipazione nuovo obiettivo. Individuare un metodo Al di là delle implicazioni politiche e amministrative, per la rivista impegnata nella educazione sanitaria punto centrale diventa la individuazione di un “metodo di comunicazione” coerente. Comunicazione che leghi i principi, la ricerca, la prassi nei rapporti formativi – informativi tra professionisti e popolazione- soggetti interessati. Vale a dire condividere conoscenze, obiettivi, strumenti. In conclusione il metodo per la partecipazione, aumentando le competenze dei cittadini (La SU 1981, n. 51). Partecipazione, vale a dire “prendere parte”, nel descrivere la situazione, analizzarla, approfondirla e, in base a nuovi elementi conoscitivi, proporre l’azione. In un rapporto condiviso, nel rapporto tra professionisti e cittadini, tra medico e paziente. In un rapporto di ascolto, rispetto ai bisogni e alla valutazione delle possibili risposte. E’, in conclusione, adottare una linea etica nell’impostare metodi e approcci che tengano conto della centralità “persona” e delle sue esperienze. La linea di forza è posta dal problema del rapporto di coloro che si pongono come educatori e coloro che chiedono informazioni, consigli, supporti. E’ un problema etico, perché di metodo, concerne il comportamento professionale (La SU 2001, n. 172). Il metodo diventa rilevante soprattutto nella formazione degli operatori del sistema, sanitari e anche sociali, ma possiamo affermare anche per gli insegnanti. Ovunque la centralità sia la persona. Un metodo attivo che completi, e a volte guidi, anche l’apprendimento disciplinare, un metodo che consenta esercitare il confronto e la critica costruttiva. Nei corsi di educazione sanitaria realizzati dal Centro Sperimentale per l’Educazione Sanitaria, fin dal primo organizzato nel 1958, il “lavoro di gruppo” ha sempre costituito la base di supporto metodologico del processo formativo. Lavoro di gruppo ed esperienze concrete, contatto con la realtà sociale. Il lavoro di gruppo, infatti, nelle esperienze presentate nella rivista è il metodo di prima scelta nei corsi di aggiornamento per l’educazione sanitaria, per i professionisti coinvolti nei servizi, operatori sanitari e sociali, o insegnanti, poiché anche nella formazione professionale è l’esperienza che consente di acquisire il metodo, un metodo che caratterizzerà il rapporto con l’”altro”. Questo metodo ha caratterizzato, ad esempio, i “corsi estivi” che si sono tenuti a Perugia nella prima decade di settembre per 25 anni, a cominciare dal 1958, e poi, dal 1979, nel Corso annuale, del quale si tenne anche un’edizione nella scuola superiore spagnola al Carlos Terzero in Madrid. Ma è adottato anche nei “Master” che si sono succeduti fino ad oggi negli anni. E anche nei convegni e congressi di educazione sanitaria, ne sono esempio già la Seconda Conferenza Italiana di educazione Sanitaria tenutasi a Firenze il 15-18 ottobre 1975 (La SU 1975, n. 17-18), e la terza tenutasi a Roma nel 1979, subito dopo la approvazione della legge (La SU 1979,n. 42). Esperienza e confronto occasioni formative che negli anni hanno accolto qualche migliaio di operatori pluri-professionali (medici, insegnanti, assistenti sanitari, infermieri, assistenti sociali, nutrizionisti……) italiani ma anche da altri Paesi europei. Seppilli, professore di igiene, uomo e scienziato di sanità pubblica, riteneva che il suo corso per studenti di medicina dovesse essere una palestra per una formazione coerente con la sua stessa definizione di salute, e, quindi, coerente con un metodo partecipativo. In generale la formazione di base del medico deve offrire un percorso che consenta di comprendere la realtà della persona da un lato e offra le abilità di colloquiare per comprenderla. Sono aspetti da integrare nella propria cultura professionale, oltre alla consapevolezza di contribuire alla “partecipazione”, nei processi delle politiche per la salute. (La SU. 2012, 235/236 - 2012, n. 239). E, infatti, nel Corso di Igiene per Medicina fin dagli anni sessanta si adottò il metodo seminariale, con un approccio per allora – e per ora – assolutamente unico, fortemente innovativo. Gli studenti erano impegnati direttamente in prima persona, parte integrante della lezione, durante la quale presentavano i risultati di lavori di gruppo e visite a strutture territoriali, e dei medici di famiglia, con la guida degli assistenti. Rispetto alla applicazione del metodo, esperienze significative sono quelle che il CSES ha condotto nella scuola (La SU 2003, n. 183/186) e nei corsi per genitori (La SU 1993, n. 126; 1998, n. 155- 2001, n. 170-17-2007, n. 205), corsi che hanno ottenuto notevole successo, che, tuttavia, è complesso diffondere, a nostro avviso proprio per la dissonante formazione degli operatori. Un punto centrale è esaminare la coerenza con i percorsi organizzativi del sistema, con la sua storia, i prodromi, la prima applicazione, le riforme. susseguitesi negli anni novanta, la situazione negli inizi del nuovo secolo, quale eredità quali bisogni, quali tendenze.   Diritti e doveri Il Servizio Sanitario Nazionale ha un forte pilastro politico e istituzionale: l’affermazione del “diritto alla salute”, statuito nella stessa Costituzione del 22.12.1947-Articolo 32. “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività…”. La affermazione dei diritti del cittadino è storicamente recente nel complesso della nostre società. E’ una conquista della democrazia che collega diritti e doveri (La SU. 1978, n. 36). Dal contratto della mutualità, che fu, comunque, una conquista nei paesi europei dalla seconda metà dell’800, al servizio sanitario nazionale, che estende a tutti i cittadini, al di là del contratto di lavoro, il diritto ai mezzi per difendere e promuovere la salute, il passaggio è di grande importanza, anche rispetto alla allocazione delle risorse umane ed economiche. Certamente non senza rischi e problemi, soprattutto in questo periodo in cui gli squilibri sono evidenti: cresce ricchezza e povertà, non è finita la schiavitù su chi non ha diritti, non c’è più l’imperatore, ma c’è il dominio di un trono più distante e per molti non solo sconosciuto ma anche incomprensibile, il dominio della globalizzazione e della comunicazione virtuale e distanza, spersonalizzata, incontrollabile. L’Organizzazione Mondiale del Commercio in confronto con l’Organizzazione Mondiale della Sanità e le incongruenze : diritti dell’uomo produttore e consumatore, del lavoro e del consumo, il diritto alla pace e la pressione della produzione delle armi. La ricerca di nuovi equilibri dovrà essere un nuovo movimento per l’estensione dei diritti. Fra i primi quello alla salute in tutti i suoi connotati. In questo contesto dobbiamo considerare gli sforzi per salvare lo stato “sociale” dalla pressione-aggressione dell’impero del mercato-iperconsumo. L’etica dell’economia deve essere confrontata con l’etica della cura del patrimonio umano. Sforzi che sta facendo l’Europa, che avranno successo se tutti li sosterranno, come deve avvenire in regime democratico, dove ogni conquista è conquista di tutti (La SU 2000, n. 163). E’ necessario avere presente la rivoluzione in senso copernicano iniziata dal chiarimento degli obbiettivi collegabili alla “promozione della salute”, poiché la salute è radicata a un ampio complesso di diritti riconosciuti nei sistemi democratici, ma anche in generale all’etica del vivere civile. E’ una evoluzione che bisogna comprendere fino in fondo: la democrazia richiede che, accanto alla consapevolezza del disagio, i cittadini si impegnino a conoscere le vie da seguire per superarlo, sia pure nella complessità della conoscenza richiesta, e per questa agiscano sulla collettività. Come abbiamo detto torna il tema della educazione alla salute, conoscere per agire si a individualmente che collettivamente.   Il Servizio sanitario nazionale. Seguire i processi per comprendere Impostare, costruire, condurre un servizio sanitario sulle basi di quanto prevedono la definizione di salute, la promozione della salute, il diritto dei cittadini a istituti per le politiche e i supporti della comunità, è complesso. E’ complesso individuare le caratteristiche, le regole che le implementano, le norme, la messa in opera e anche la verifica (La SU 2010, n. 228). La salute intesa secondo la definizione adottata richiede un approccio che va oltre la pratica della medicina, la promozione include largamente le condizioni di vita intese nel senso più unitario. Il sistema non può limitarsi alle pratiche della medicina e agli addetti dei servizi medici, certo importanti, ma da integrate nel complesso di vita del cittadino. Negli anni settanta a livello internazionale maturavano analisi e proposte per l’attenzione, dei paesi europei in particolare, verso mutamenti epidemiologici e demografici quali, fra l’altro l’incremento del peso delle patologie croniche e l’allungamento della speranza di vita con i conseguenti problemi legati alla popolazione anziana. Nella rivista articoli e dossier su questi aspetti nella situazione italiana ed europea si susseguono negli anni, è utile ad esempio esaminare i dati sulla mortalità infantile, così come si presentava al momento dell’inizio della pubblicazione (La SU 1973 n….).L’evoluzione dell’ultimo secolo ha posto i sistemi del welfare davanti a problemi organizzativi vitali e complessi. L’allarme in tutti i paesi sollecitò la convocazione della Conferenza internazionale che si tenne ad Alma Ata (URSS Kazachie) 6-12 settembre 1978, nella quale fu impostato il tema della Assistenza Sanitaria di Base, una organizzazione unitaria vicino alla persona, alle famiglie. Fu l’inizio di processo di autocritica rispetto alla parcellizzazione della medicina e la sua frammentazione in troppe specializzazioni, essenzialmente curative e scarsamente integrate, perdendo di vista il “benessere” dell’uomo e della comunità. La Conferenza affermò la necessità di un ritorno a una maggiore unitarietà alla base di ogni intervento per la difesa e la promozione della salute fisica e mentale dell’individuo e della collettività. Con questa impostazione era coerente il progetto italiano. L’evoluzione delle conclusioni della Conferenza di Alma Ata fu valutata e approfondita nella Conferenza tenutasi nel 1986 ?? a Ottawa in Canada, nella quale per coniugare l’ASB in una politica per la salute, si raccomandò una strategia articolata su cinque elementi rappresentati in una ruota, il cui perno è “l’educazione del cittadino e la partecipazione della comunità”, sul quale si muovono gli elementi “ promuovere l’ambiente” e “riorientare i servizi” (La SU 198… n….). Questi elementi sono presenti nel progetto italiano, in modo anche più coerente che in altri paesi.   Realizzare il programma Approvare una legge realizzare un programma secondo le suddette impostazioni culturali e organizzative non è semplice, soprattutto quando interessi coerenti e/o discordanti debbono essere affrontati. Il cambiamento doveva essere epocale e ancora dopo oltre trenta anni è necessario rivedere le decisioni prese, nel processo evolutivo, comprendendo valori e limiti, e valorizzando la critica. Come tutti i sistemi sanitari del mondo anche quello italiano ha attraversato e sta attraversando un periodo di tensioni e cambiamenti. Per comprendere il processo che ha portato alla impostazione della legge sul SSN è necessario riflettere sulla storia e l’evoluzione del sistema, come sottolineava Alessandro Seppilli nella Conferenza celebrativa della prima legge dello Stato italiano Legge Crispi Pagliani “Igiene e sanità pubblica” L. 5843/ 1888 (La SU 2004, n. 190-192). Legge di cui fa un esame appassionato riferendosi agli studi e intuizioni di Agostino Bertani, esame appassionato di ciò che era stato ereditato, e ciò che era stato fatto per adeguarlo, dopo la Costituzione repubblicana, alle mutate condizioni istituzionali, politiche, economiche, sociali e anche nosologiche della nostra popolazione. Lo sviluppo della medicina aveva consentito di affrontare con successo molti problemi, soprattutto nell’ambito delle malattie infettive e diffusive, basti rammentare il contributo di Maestri igienisti, tra i quali Angelo Celli con l’impegno nella lotta antimalarica, e le loro iniziative di educazione sanitaria per rendere la popolazione partecipe e corresponsabile delle azioni per la salute a livello individuale e del contesto collettivo. L’eredità é giudicata da Seppilli quanto mai positiva per il collegamento della sanità pubblica con gli organi amministrativi dello stato in generale: il Ministero degli interni, il suo decentramento provinciale con il medico e il veterinario provinciali e il Consiglio provinciale di sanità, il decentramento comunale con il sindaco autorità sanitaria e l’ufficio d’igiene comunale, retto dall’ufficiale sanitario organo periferico del Ministero, con la rete dei medici condotti, e la istituzione della preziosa figura delle assistenti sanitarie visitatrici (A.S.V.), operatrici sanitarie e sociali a un tempo, a stretto contatto con la popolazione. Accanto a queste istituzioni lo sviluppo delle Casse mutue per i lavoratori per l’assistenza alla malattia. La Costituzione repubblicana in vigore nel 1948 prescriveva all’art. 32 “La tutela della salute, come fondamentale diritto del cittadino e interesse della collettività’’ e affidava alla regioni (art. 117) la legislazione in materia di assistenza sanitaria e ospedaliera. L’attuazione richiese quasi un trentennio, la istituzione delle regioni a statuto ordinario, la legge 382 del 1977, il D.P.R. 616 del 1977, e, in fine la L. 833 del 1978 sul S.S.N. Il nuovo sistema si basa sui principi di universalità,garantisce tutti i cittadini senza distinzioni, uguaglianza per tutte le prestazioni non solo considerando la malattia, ma la globalità della persona, il che implica il collegamento promozione prevenzione cura riabilitazione, la continuità nel territorio. Un sistema decentrato e unitario, decentramento nelle Unità sanitarie Locali secondo i principi dell’ASB, e la organizzazione in distretti che riorientrano le modalità operative dei professionisti (La SU 2010, n. 223-224). E, inoltre, il coinvolgimento diretto delle amministrazioni comunali deputate a garantire il benessere della qualità della vita delle comunità governate, sia per l’ambiente fisico che sociale, ricostruendo l’unità delle politiche, elemento fondamentale dell’approccio promozionale. Elementi qualificanti : “La unitarietà della medicina, la rivalutazione del medico personale, la popolazione soggetto del sistema”. Si tratta dei tre capisaldi chiaramente definiti da Alessandro Seppilli nel volume “Significato di una riforma” (1), con grande enfasi sulla partecipazione e l’ educazione sanitaria. L’approvazione della Legge ha apportato sotto il profilo tecnico importanti innovazioni: l’unificazione dei numerosi enti che prima assicuravano o la prevenzione o l’assistenza o la riabilitazione,frantumando la continuità delle cure. Sotto il profilo politico hanno riguardato il decentramento dei poteri decisionali dal livello centrale al regionale e locale. La gestione viene affidata alle istituende Unità Sanitarie Locali le quali sono gestite de organi elettivi (comuni) che si riteneva fossero più idonei a tutelare i diritti dei cittadini che li eleggevano. Sotto il profilo economico la spesa era sostenuta dal sistema fiscale e con la programmazione come strumento di controllo delle risorse. La unitarietà, e, soprattutto, la continuità del rapporto, indispensabile per “la conoscenza della persona”, sono garantite dalla figura del “medico personale”, come lo stesso Seppilli amava denominare il Medico di Medicina Generale, che doveva essere elemento centrale del sistema SSN. Egli sosteneva con forza che si dovesse trasformare, non abolire, la figura del Medico Condotto, che in ogni Distretto della USL dovesse esserci almeno un medico residente (medico di comunità), con funzioni di collegamento stretto tra USL gli altri MMG, i servizi specialistici e ospedalieri, un modello per le “case della salute” che alcune regioni stanno sviluppando. Si insiste sulla medicina preventiva e l’educazione sanitaria nel territorio. Si comprende chiaramente come anche la formazione degli operatori debba essere revisionata, nel seno già descritto per rendere effettivo il “riorientamento dei servizi secondo la Carta di Ottawa.   Critiche E’ interessante esaminare, nella evoluzione dei provvedimenti legislativi, collegamenti e separatezze a partire dalla legge del 1888, come era organizzato il sistema agli inizi, e la trama sulla quale si è potuto operare nel disegno per il SSN. Coerenze e dissonanze con i principi della cura, prevenzione, promozione della salute, l’assistenza sanitaria di base, azione di promozione. Negli anni cinquanta, dopo la guerra, la istituzione dell’Alto Commissariato per la sanità e nel 1958 la istituzione del Ministero della Sanità si dava un minimo di autonomia, ma anche di separatezza, al governo della sanità, separatezza fortemente aggravata dalla generalizzazione dell’assistenza per la diagnosi e cura fornita dalla mutualità malattia, dipendente dal Ministero del lavoro. Seppilli sottolineava tali elementi di separatezza, che in certo senso potrebbero sembrare positivi, ma che in fondo non lo sono poiché la salute richiedeva allora, come oggi, un approccio che influisca su più ambiti della gestione della vita delle popolazioni, in termini di cura e prevenzione, ma soprattutto in relazione un approccio di promozione, richiesto da sempre, e ancora oggi in accordo con i cambiamenti del quadro epidemiologico e demografico. Questo e’ quanto ancora oggi si richiede, dopo molte esperienze e anche resistenze o distorsioni.   Fattori di rischio nella evoluzione legislativa Subito dopo l’approvazione della legge 833 sul SSN, in uno dei periodici incontri che si tenevano a Todi nei primi anni ottanta, fra esperti, universitari, politici, amministratori regionali e locali, per seguire criticamente l’andamento della applicazione, Seppilli, ribadendo che “la riforma sanitaria è stata concepita come uno strumento politico verso una maggiore democrazia”, e che prerequisito doveva essere la gestione del sistema affidata ai Comuni,ai Sindaci, democraticamente eletti e responsabili del bene-essere dei cittadini, si pronunciò con molta forza contro le proposte di una eventuale trasformazione delle USL in “aziende”, una proposta che stava già emergendo agli inizi degli anni ottanta sull’esempio della politica USA di Reagan, nell’onda della dominanza dell’etica dell’economia, in contrasto con l’etica della cura. Fu una voce critica ante litteram, un vero e proprio allarme, condivisa anche da altri, quali, ad esempio, l’on.le Foschi (La SU 1985, n. 77). che denunciava l’inizio delle pressioni sul sistema delle imprese assicurative private. Oggi potrebbe avere conferme di non poco rilievo. La “riforma” comunque non aveva recepito a pieno gli elementi che erano stati studiati per preparare il disegno esecutivo, che contenevano elementi democratici e partecipativi di maggiore spessore. In uno dei suddetti incontri Seppilli rilevava i punti nei quali la legge si distaccava in “maniera particolarmente evidente dalla nostra <proposta>…che potrebbero pregiudicare gravemente il progettato S.S.N.” “nelle nostre proposte era suggerito che la gestione delle U.S.L. fosse affidata a un Comitato di gestione costituito da rappresentanti degli Enti consorziati e da rappresentanti eletti direttamente dalla popolazione…E per la direzione dell’U.S.L. si suggeriva una direzione collegiale, formata da responsabili dei diversi servizi, in seno alla quale avrebbe potuto essere scelto dagli stessi suoi componenti il direttore…”. Inoltre la soluzione proposta per il Comitato di gestione è tale che “fa comprendere come si vuole tenere distinta l’amministrazione politica dell’ USL dalla rappresentanza – meramente consultiva della popolazione; con una impostazione del tutto l’opposto di quella <partecipazione e responsabilizzazione> degli utenti… che noi consideriamo condizione essenziale per un vero salto di qualità del servizio stesso….che non hanno alcun senso senza poteri decisionali, che vengono delegati ad altri attraverso elezioni di secondo grado”. E, punto ancora più critico in quanto alla direzione tecnica “…si prevede.. un funzionario preposto alla direzione dei servizi… evidentemente scelto dal governo regionale…un vero pugno nell’occhio per una prospettiva democratica e partecipativa del servizio”. Sembrerebbero elementi marginali ma non sono “è proprio a quel livello capillare e terminale, dove il cittadino deve farsi soggetto e l’operatore deve farsi servizio, che è indispensabile una normativa che esula ogni tentativo di sopraffazione e burocratizzazione”. E Seppilli conclude “la popolazione soggetto del sistema” … ”personalmente,io ritengo che nessun programma di riforma sanitaria meriterebbe seria attenzione se non si proponesse, in primissimo luogo,di superare l’attuale rapporto, inevitabilmente polemico tra chi fornisce o assicura le prestazioni e chi le utilizza”. Una chiara sintesi che lascia comprendere come quanto esaminato fino ad ora nel costruire una logica metodologica e nell’esercizio democratico sia oggi uno dei nuclei di sviluppo critici di preminente importanza. Ci lascia anche comprendere come il disegno del nostro servizio sanitario sia talmente coerente con i bisogni attuali rispetto alla conquista dell’equilibrio di salute, che si richiede un forte impegno collettivo sociale e politico per riallacciarci alla radice incrementando le analisi e il dibattito. Negli anni sono seguite due aggiustamenti legislativi: il d.lgl.502/92 e il 517/93. si introduce il principio della aziendalizzazione (Aziende USL e Aziende ospedaliere) con un primo gradino di separatezza, la separazione di responsabilità fra “erogatori” e “assicuratori (le USL)” con una sorta di competizione nell’ambito della gestione dal momento che le prestazioni possono essere prestate tanto dai presidi pubblici (AUSL, Azienda ospedale) quanto da presidi privati (case di cura ecc. L’istituzione delle figure del Direttore sanitario e del Direttore Amministrativio nominati dal Direttore generale….l’introduzione del sistema di accreditamento,con una, almeno teorica, apertura del mercato sanitario alla libera concorrenza… Dominio dell’etica dell’economia. Nel 1999 il D.lgs 229 introduce un’ulteriore modifica. In controtendenza dalla precedente: conferma l’importanza del SSN come “strumento” attraverso cui l’ordinamento svolge il compito istituzionale di tutela della salute, ribadendo i principi e gli obiettivi della L. 833, il completamento dell’aziendalizzazione e regionalizzazione, e, in positivo, il potenziamento del ruolo dei comuni e l’esclusività di rapporto per i medici. Infine con la modifica dell’art. V della Costituzione italiana, Legge Costituzionale 18/10/2001 art.3 si modificano le competenze legislative tra Stato e Regioni con la piena autonomia legislativa delle regioni rispetto nell’organizzazione e nella gestione della Sanità. Ricordiamo che D.lgs 56/2000 aveva aggiunto forza all’autonomia delle regioni: dal 2013 Regioni potranno contare solo sulle proprie entrate… Queste modifiche legislative e istituzionali incideranno sulla base concettuale che ha sostenuto l’impostazione della legge originale, sui principi che sostengono le componenti culturali e operative che consentono la partecipazione, il coinvolgimento del complesso verso la effettiva promozione della salute. Un interrogativo sulla quale il gruppo di ricerca continua a lavorare.

Centro Sperimentale per la Promozione della Salute e l’Educazione Sanitaria

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